Pathologie des voies biliaires : pour la pratique

(article à réviser)

Professeur Raoul Poupon, Hopital Saint-Antoine

Les voies biliaires sont des structures ayant des caractéristiques
anatomiques et fonctionnelles spécifiques assurant la composition
définitive de la bile hépatocytaire (celle formée
par les canalicules biliaires) et son passage du foie vers l’intestin.

Les maladies des voies biliaires peuvent résulter de processus
inflammatoires dont la cause est encore souvent mal définie (atrésie
des voies biliaires, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante
primitive…), de prolifération anormale (cholangiocarcinome
secondaire à une inflammation chronique de l’épithélium
biliaire), d’anomalies du développement (syndrome d’Alagille,
maladie polykystique, syndrome de Caroli…), d’anomalies de la composition
de la bile (lithiase biliaire, certaines formes de cholestase familiale
progressive de l’enfant ou de l’adolescent).

Les manifestations accompagnant ou révélant les maladies
des voies biliaires sont schématiquement de deux types, en premier
lieu les manifestations douloureuses dont la plus caractéristique
est la douleur biliaire ou colique hépatique, en second lieu le
syndrome de cholestase ictérique ou anictérique dont les éléments
les plus évocateurs sont le prurit, l’élévation
disproportionnée par rapport aux transaminases de l’activité des
phosphatases alcalines et des gammaglutamyltranspeptidases dans le sang.
Très souvent, les maladies des voies biliaires restent longtemps
asymptomatiques et ne sont révélées que lors d’une
complication grave : cholécystite, angiocholite, pancréatite
aigue dans le cas de la lithiase biliaire, cirrhose voire cholangiocarcinome
dans le cas de maladie inflammatoire chronique des voies biliaires.

Le tableau 1 liste la majorité des maladies des voies biliaires
observées chez l’adulte et chez l’enfant.

Deux examens complémentaires sont indispensables pour mener à bien
les premières étapes du diagnostic : l’échographie
du foie et des voies biliaires et l’examen histopathologique du foie.
L’échographie est le premier examen d’imagerie à effectuer
en cas de suspicion de lithiase ou en présence d’une cholestase.
L’échographie met en évidence les calculs sous forme d’images
hyperéchogènes associées à un cône
d’ombre acoustique postérieur. En cas de petit calcul ou de sludge
(boue biliaire), les échos sont absents ou très fins. En
cas de polypes vésiculaires ou d’adénome, le cône
d’ombre est absent et l’image n’est pas mobile au changement de position.
L’échographie n’est pas un examen fiable pour la détection
des calculs situés en dehors de la vésicule. L’aérobilie
(présent dans le cas de fistule entre les voies biliaires et l’intestin)
se traduit par des images hyperéchogènes linéaires
sur le trajet des voies biliaires. En cas de cholécystite, la
paroi vésiculaire est épaissie et mesure plus de 5 mm avec
parfois des images de double contour. Cependant, cet épaississement
de la paroi ne suffit pas à porter le diagnostic de cholécystite,
ce signe pouvant être observé pour des hépatites
aigues, en cas d’ascite, d’hypoprotéinémie… L’échographie
est l’examen essentiel au cours d’un syndrome de cholestase. L’échographie
permet dans l’immense majorité des cas de déterminer le
siège intra ou extrahépatique de la cholestase. En cas
d’obstacle situé au dessous de l’abouchement du canal cystique,
la vésicule et la voie biliaire principale sont habituellement
dilatés. En cas d’obstacle situé au dessus du canal cystique,
la voie biliaire principale a un calibre normal, la vésicule est
vide. En cas de cholestase intrahépatique, les voies biliaires
ont un calibre normal, mais peuvent être épaissies, irrégulières
ou le siège de sludge témoignant d’une pathologie des voies
biliaires intrahépatiques. La cholangio-IRM est de plus en plus
utilisée pour l’exploration des voies biliaires. Cette méthode
ne nécessite pas d’injection de produit de contraste. Ce type
d’imagerie permet une visualisation de la voie biliaire dans près
de 100 % des cas. Les appareils actuellement utilisés permettent
très souvent de poser un diagnostic précis, qu’il s’agisse
de maladies des voies biliaires extrahépatiques ou intrahépatiques.
Les autres méthodes utiles sont l’échoendoscopie biliaire
et la cholangiographie rétrograde par voie endoscopique. Les indications
de ces différents examens se discutent en milieu spécialisé.
L’examen histopathologique du foie est essentiel pour porter le diagnostic
et le stade évolutif des maladies inflammatoires de l’arbre biliaire
intrahépatique.

La lithiase biliaire

La lithiase biliaire est la maladie biliaire la plus fréquente
puisqu’elle touche 10 à 15 % de la population française,
mais fort heureusement elle n’est symptomatique que dans 20 % des cas.
La lithiase ne détermine de symptôme ou de complication
que si les calculs se bloquent dans les voies biliaires, provoquent une
obstruction ou une inflammation. Seule la lithiase biliaire symptomatique
est justifiable d’un traitement (dans la majorité des cas, un
traitement chirurgical). La lithiase symptomatique se définit
par la douleur biliaire ou l’une de ses complications (cholécystite
aigue, cholécystite chronique, fistule biliodigestive, cancer
de la vésicule, obstruction cholédocienne, angiocholite,
pancréatite aigue). En l’absence de ces situations, la chirurgie
peut être indiquée en cas de vésicule porcelaine
(il s’agit de calcification partielle ou totale de la paroi de la vésicule),
cet état se compliquant fréquemment de cancer de la vésicule.
L’autre indication du traitement chirurgical en l’absence de symptôme
est l’adénome de la vésicule qui peut se compliquer d’un
cancer lorsque son diamètre dépasse 1 cm.

Le traitement
de référence de la lithiase vésiculaire est la cholécystectomie
sous coelioscopie. La cholécystectomie par laparotomie n’est recommandée
que lorsqu’il existe un cancer vésiculaire ou lorsque les calculs
du cholédoque rendent la désobstruction cholédocienne
par voie transcystique difficile. Les complications de la cholécystectomie
coelioscopique sont maintenant rares et sont principalement représentées
par les plaies biliaires, une complication toujours redoutable.

Les principales indications de la sphinctérotomie endoscopique sont la lithiase cholédocienne résiduelle après
cholécystectomie, la lithiase cholédocienne symptomatique
du sujet âgé ou lorsqu’il existe un risque chirurgical important
et l’angiocholite aigue.

La lithotritie, décevante dans le traitement
de la lithiase vésiculaire,
a son indication dans les cas difficiles de lithiase de la voie biliaire
principale. Elle peut être réalisée par voie extracorporelle
ou intracorporelle selon les disponibilités de matériel.

La dissolution de calculs vésiculaires cholestéroliques,
c’est à dire radiotransparents, peut être obtenue par l’administration
d’acide ursodésoxycholique à la posologie de 10 mg /kg
de poids par jour. L’efficacité est optimale en cas de petits
calculs (moins de 5 mm de diamètre). L’acide ursodésoxycholique
diminue le risque de survenue de douleurs biliaires et de cholécystites.
De ce fait, le traitement médical peut être indiqué en
cas de microlithiase récidivante après cholécystectomie
ou chez les patients ayant un risque chirurgical important ou ne souhaitant
pas subir un traitement chirurgical (douleurs biliaires associées à un
sludge vésiculaire en fin de grossesse). Le bénéfice
thérapeutique de l’acide ursodésoxycholique résulte
de la combinaisons de plusieurs mécanismes : effet sur la motricité des
voies biliaires, effet anti-inflammatoire, effet sur les interactions
phospholipides-cholestérol-acides biliaires.

Les malformations kystiques du foie et des voies biliaires

Les malformations kystiques peuvent toucher le foie ou les voies biliaires.
Les malformations kystiques du foie sont caractérisées
par la présence de kystes biliaires uniques ou multiples, dans
le foie et ne communiquant pas avec les voies biliaires. Le kyste biliaire
simple très fréquent est observé électivement
chez la femme et dans l’immense majorité des cas est asymptomatique,
découvert fortuitement à l’échographie. Le
kyste biliaire simple ne doit pas être confondu avec certaines tumeurs
se présentant comme des kystes : métastases hépatiques,
cystadénome, ou kyste hydatique voire syndrome de Caroli. Le traitement
d’un kyste simple n’est envisagé qu’en cas de symptôme lié à son
volume, en particulier compression de la voie biliaire. Le traitement
de ces kystes symptomatiques est en première intention la ponction
avec injection de produit sclérosant.
Les kystes biliaires multiples peuvent être observés au
cours de la maladie polykystique rénale, affection génétique
transmise comme un caractère autosomal dominant. Les kystes hépatiques
peuvent être nombreux et volumineux, en particulier chez les femmes
ayant eu plusieurs grossesses, lorsque la maladie rénale est sévère,
ou lorsque ces femmes reçoivent des hormones soit dans un but
contraceptif, soit pour traiter la ménopause. De ce fait, les
oestrogènes sont contre-indiqués chez ces patientes. En
cas de complication, un traitement par aspiration et sclérose
ou fenestration chirurgicale peut-être proposé.

Le cystadénome est une tumeur kystique rare
qui doit être
traitée chirurgicalement par exérèse complète.
Son aspect échographique est caractéristique : la paroi
est irrégulière, formant des protrusions à l’intérieur
du kyste, la cavité est cloisonnée, contenant un liquide
mucineux épais. Le risque de transformation maligne est important.

La fibrose hépatique congénitale est une malformation
transmise comme un caractère autosomal récessif caractérisé par
une dilatation kystique des petits canaux biliaires portaux. Cette malformation
est souvent associée à un syndrome de Caroli, à une
malformation rénale qui peut être soit une ectasie tubulaire
précalicielle, soit une polykystose rénale. Le principal
symptôme est une hypertension portale. Le diagnostic repose sur
l’examen histologique du foie. La fibrose hépatique congénitale
peut se compliquer d’angiocholite même en l’absence de syndrome
de Caroli. Cette maladie peut se compliquer exceptionnellement de carcinome
cholangiocellulaire.

Le syndrome de Caroli est une malformation congénitale caractérisée
par une dilatation multifocale des voies biliaires segmentaires du foie.
Le syndrome de Caroli peut rester longtemps asymptomatique ou peut se
compliquer d’angiocholite. Le développement d’une lithiase intrahépatique
est fréquent, ces calculs souvent mixtes faits de bilirubine et
de cholestérol peuvent être à l’origine d’un ictère
cholestatique par obstruction, voire même à l’origine de
pancréatite. En cas de lithiase intrahépatique, l’acide
ursodésoxycholique peut être efficace. Dans les formes localisées,
une hépatectomie partielle peut être réalisée.
Dans les formes diffuses compliquées, une transplantation hépatique
peut être indiquée.

Les cholangiopathies inflammatoires de l’adulte

La majorité des patients adultes ayant une cholestase chronique
sont atteints soit de cirrhose biliaire primitive, soit de cholangite
sclérosante primitive. La cirrhose biliaire primitive appelée à tort
cirrhose est une maladie caractérisée par une inflammation
des petites voies biliaires intrahépatiques entraînant progressivement
une destruction des petits canaux biliaires et après plusieurs
années d’évolution une cirrhose. L’examen histopathologique
du foie est nécessaire pour affirmer le diagnostic et préciser
le stade de la maladie et son pronostic. Outre le syndrome de cholestase,
une des caractéristiques de la maladie est la présence
d’anticorps anti-mitochondries ou d’anticorps anti-nucléaire ayant
une spécificité très particulière vis-à-vis
de protéines nucléaires (protéine GP210, P62 ou
SP100). Un petit nombre de cirrhoses biliaires primitives n’ont pas d’anticorps
anti-mitochondries, de ce fait le diagnostic repose sur les données
biochimiques (le syndrome de cholestase) et l’examen histopathologique
du foie. Dans 10 à 15 % des cas, la cirrhose biliaire primitive
peut s’associer soit à une hépatite auto-immune, soit à une
forme mineure de sclérodermie (CREST syndrome). Lorsque la cirrhose
biliaire primitive est associée à une hépatite auto-immune,
on parle de syndrome de chevauchement ("overlap" syndrome).
Outre les stigmates de cirrhose biliaire primitive, ces patients ont
des stigmates d’hépatite auto-immune, en particulier des lésions
histopathologiques caractéristiques et fréquemment des
anticorps anti-muscle lisse de type actine dans le sang. Le traitement
de la forme pure de cirrhose biliaire primitive repose sur l’administration
continue d’acide ursodésoxycholique à la dose de 10 à 15
mg/kg de poids et par jour. Ce traitement entraîne une normalisation
des tests biochimiques hépatiques chez environ la moitié des
patients et prévient l’évolution vers la cirrhose et ses
complications. Lorsque les stigmates d’hépatite auto-immune, en
particulier histopathologiques sont présents, un traitement immunosuppresseur
(le plus souvent corticoides) est nécessaire pour entraîner
une rémission biologique et histopathologique de la maladie. En
cas de résistance à ces traitements, une transplantation
hépatique peut être indiquée. La décision
de transplantation hépatique est envisagée lorsque le taux
de bilirubine atteint 100 µmol malgré un traitement bien
conduit et lorsque surviennent les complications de la cirrhose (fatigue,
ascite, hypertension portale compliquée).

La cholangite sclérosante primitive est une
maladie du sujet jeune, enfant, adolescent ou adulte jeune. Les deux
tiers des patients ayant
une cholangite sclérosante ont une colite inflammatoire associée,
cependant celle-ci est souvent peu symptomatique. La maladie est souvent
asymptomatique, se résumant à une cholestase chronique.
Dans quelques cas, la maladie est révélée par une
angiocholite. Chez les sujets jeunes et en particulier les adolescents,
la maladie se présente souvent comme une hépatite chronique
active auto-immune. Dans cette situation, les lésions biliaires
caractéristiques n’apparaissent que secondairement au cours de
l’évolution. Le diagnostic de cette maladie repose sur l’imagerie
des voies biliaires et sur la biopsie hépatique. La cholangiographie,
et plus récemment la cholangio-IRM, met en évidence des
rétrécissements multifocaux au niveau des voies biliaires
extrahépatiques, intrahépatiques ou les deux à la
fois. L’examen histopathologique du foie permet de mettre en évidence
les lésions fibro-oblitératives caractéristiques
des canaux biliaires. Cependant, ces lésions ne sont présentes
que chez un tiers des malades, probablement du fait de la distribution
hétérogène de ces lésions dans le foie. Environ
20 % des patients ayant une cholangite sclérosante ont une atteinte
biliaire localisée exclusivement sur les voies biliaires intrahépatiques.
Une complication spécifique et caractéristique de la cholangite
sclérosante est le cholangiocarcinome (10 à 20 % des cas).

Dans les formes précoces de la maladie, le traitement associe,
en particulier lorsqu’il existe des stigmates d’auto-immunité, à la
fois les immunosuppresseurs et l’acide ursodésoxycholique. Cependant,
le bénéfice à long terme de ce traitement est mal
connu. La transplantation hépatique chez les patients ayant développé une
cirrhose et ayant une forme très symptomatique de la maladie est
le traitement de choix. Cependant, une récidive de la maladie
peut être observée après transplantation. En outre,
probablement du fait des lésions inflammatoires du colon et du
traitement immunosuppresseur au long cours, ces malades sont exposés à un
risque accru de cancer rectocolique.

Tableau 1 : Maladies des Voies Biliaires

Chez l’adulte

• lithiase biliaire
• tumeurs des voies biliaires
• anomalie du développement
  • kyste simple
  • polykystose
  • fibrose hépatique congénitale
  • syndrome de Caroli
• cholangiopathies inflammatoires
  • cirrhose biliaire primitive
  • cholangites sclérosantes
  • sarcoïdose
  • cholangites médicamenteuses
  • rejet d’allogreffe
  • maladie du greffon contre l’hôte
  • cholangite infectieuse des déficits immunitaires

Chez l’enfant

• atrésie des voies biliaires
• syndrome d’Alagille
• cholangite sclérosante
• cholangite inflammatoire au cours du déficit en a-1-antitrypsine,
  de la mucoviscidose, de la cholestase familiale progressive de type 3
  (déficit MDR3)

 

Page publiée le 29 mars 2007 | Modifiée le 29 mars 2007
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