Bulletin d’adhésion

A adresser à :    ALBI         3, Rue Louis Le Vau   78000 VERSAILLES

Nom          ______________________________________

Prénom    ______________________________________

Adresse           ____________________________________

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Code postal |__|__|__|__||__|

Ville: __________________________________________
Pays: __________________________________________

Téléphone  _________________           Portable __________________________

e-Mail___________________________________________Sexe  M|__| / F |__|

Date de Naissance ____ /___________ / _____

Souhaitez-vous :

|__| faire un don à l’association, je ne suis pas malade
|__| participer à des réunions régionales
|__| recevoir des informations      par courrier  ____  par e-mail ______

|__| aider à la vie de l’association  :
(merci de nous faire part de vos préférences et de vos possibilités) :
___________________________________________________

Renseignements donnés à titre facultatif (qui nous aident à comprendre vos besoins, et qui resteront bien entendu confidentiels) :

Etes-vous atteint d’une maladie biliaire inflammatoire |__| Oui |__| Non .
Si oui, Date du diagnostic/___ /___ /___
Maladie (CBP, CSP, HAI, autre) :____________
Comment avez vous connu l’association albi  ____________________________

Acceptez-vous que votre adresse internet et / ou votre numéro de téléphone soient communiqués à d’autres membres de l’Association téléphone  ____________      e-mail ______________

Vos éventuelles suggestions ou commentaires:
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La cotisation annuelle minimum est  : 20€ + don éventuel de ……..=……….€.

(Nous souhaitons garder le niveau de la cotisation la plus accessible possible, mais de nombreux adhérents souhaitent contribuer plus activement aux efforts de l’association)
Etablir votre chèque à l’ordre d’ALBI à joindre au bulletin et à expédier à l’adresse indiquée : ALBI 3, rue Louis Le Vau 78000 Versailles
Cotisation pour l’année : 20___
Date : ____ /____ / _____
Signature :

Payer par carte bancaire ou Paypal

Vous pouvez également payer avec votre carte bancaire ou un compte Paypal, pour plus de facilité. N’oubliez pas de nous envoyer les informations çi-dessus par mail.
Vous pouvez payer en ligne votre cotisation (versement volontaire minimum 20 euros), ou simplement faire un don à l’association. Le règlement est possible par carte bancaire ou avec un compte Paypal, à votre choix. Merci de votre soutien.