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Bulletin d’adhésion

A adresser à : ALBI 3, Rue Louis Le Vau 78000 VERSAILLESNom _________________________________Prénom _________________________________Rue _________________________________Code postal |_| |_| |_| |_| |_|Ville _________________________________TéléphonePortablee-MailSexe |_| Masculin |_| FémininDate de Naissance ____ /____ / _____Souhaitez-vous :

  • |_| participer au forum Internet d’ALBI
  • |_| avoir des réunions régionales
  • |_| recevoir des informations par courrier
  • |_| aider l’association

(merci de nous faire part de vos préférences et de vos possibilités) :Renseignements donnés à titre facultatif :

  • Etes-vous atteint d’une maladie biliaire inflammatoire |_| Oui |_| Non
  • Si oui, Date du diagnostic / /
  • Maladie (CBP,CSP,HAI, autre) :
  • stade
  • Etes vous en attente de transplantation ?

Acceptez-vous que votre adresse internet et votre numéro de téléphone soient communiqués à d’autres membres de l’Association ? :Vos éventuelles suggestions ou commentaires :Membre: cotisation annuelle minimum : 20€ + don éventuel de ……..=……….€.Cotisation pour l’année : 20___(Nous souhaitons garder le niveau de la cotisation la plus accessible possible, mais de nombreux adhérents souhaitent contribuer plus activement aux efforts de l’association)chèque à l’ordre d’ALBIà joindre au bulletin et à expédier à l’adresse indiquée : ALBI 3, rue Louis Le Vau 78000 VersaillesDate : ____ /____ / _____Signature :