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Bulletin d’adhésion

A adresser à : ALBI 3, Rue Louis Le Vau 78000 VERSAILLES

Nom ___________________________________

Prénom _________________________________

Rue ____________________________________


Code postal |_|_|_|_||_| Ville: _______________________________________

Téléphone_________________ Portable:______________________________

e-Mail___________________________________________Sexe  M|_| / F |_|  

Date de Naissance ____ /____ / _____

Souhaitez-vous :

  • |_| participer au forum Internet d’ALBI        |_| avoir des réunions régionales 
  • |_| recevoir des informations par courrier    |_| aider l’association  : 
  • (merci de nous faire part de vos préférences et de vos possibilités) :
  • ___________________________________________________                                                        

 Renseignements donnés à titre facultatif :

  • Etes-vous atteint d’une maladie biliaire inflammatoire |_| Oui |_| Non .  Si oui, Date du diagnostic/___ /___ /___
  • Maladie (CBP,CSP,HAI, autre) :____________   stade:____Etes vous en attente de transplantation ?______

Acceptez-vous que votre adresse internet et votre numéro de téléphone soient communiqués à d’autres membres de l’Association ? :______

Vos éventuelles suggestions ou commentaires:  _________________________________________________________________

La cotisation annuelle minimum est  : 20€ + don éventuel de ……..=……….€. Cotisation pour l’année : 20___(Nous souhaitons garder le niveau de la cotisation la plus accessible possible, mais de nombreux adhérents souhaitent contribuer plus activement aux efforts de l’association);  établir votre chèque à l’ordre d’ALBI à joindre au bulletin et à expédier à l’adresse indiquée : ALBI 3, rue Louis Le Vau 78000 Versailles

Date : ____ /____ / _____     Signature :

Mots clés :
Page publiée le 8 juin 2007 | Modifiée le 9 janvier 2009
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