Bulletin d’adhésion
A adresser à : ALBI 3, Rue Louis Le Vau 78000 VERSAILLESNom _________________________________Prénom _________________________________Rue _________________________________Code postal |_| |_| |_| |_| |_|Ville _________________________________TéléphonePortablee-MailSexe |_| Masculin |_| FémininDate de Naissance ____ /____ / _____Souhaitez-vous :
- |_| participer au forum Internet d’ALBI
- |_| avoir des réunions régionales
- |_| recevoir des informations par courrier
- |_| aider l’association
(merci de nous faire part de vos préférences et de vos possibilités) :Renseignements donnés à titre facultatif :
- Etes-vous atteint d’une maladie biliaire inflammatoire |_| Oui |_| Non
- Si oui, Date du diagnostic / /
- Maladie (CBP,CSP,HAI, autre) :
- stade
- Etes vous en attente de transplantation ?
Acceptez-vous que votre adresse internet et votre numéro de téléphone soient communiqués à d’autres membres de l’Association ? :Vos éventuelles suggestions ou commentaires :Membre: cotisation annuelle minimum : 20€ + don éventuel de ……..=……….€.Cotisation pour l’année : 20___(Nous souhaitons garder le niveau de la cotisation la plus accessible possible, mais de nombreux adhérents souhaitent contribuer plus activement aux efforts de l’association)chèque à l’ordre d’ALBIà joindre au bulletin et à expédier à l’adresse indiquée : ALBI 3, rue Louis Le Vau 78000 VersaillesDate : ____ /____ / _____Signature :
Mots clés : Association albi
Page publiée le 8 juin 2007 | Modifiée le 21 mars 2008
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