Bulletin d’adhésion
A adresser à : ALBI 3, Rue Louis Le Vau 78000 VERSAILLES
Nom ___________________________________
Prénom _________________________________
Rue ____________________________________
Code postal |_|_|_|_||_| Ville: _______________________________________
Téléphone_________________ Portable:______________________________
e-Mail___________________________________________Sexe  M|_| / F |_| Â
Date de Naissance ____ /____ / _____
Souhaitez-vous :
- |_| participer au forum Internet d’ALBI     |_| avoir des réunions régionalesÂ
- |_| recevoir des informations par courrier   |_| aider l’association  :Â
- (merci de nous faire part de vos préférences et de vos possibilités) :
- ___________________________________________________ Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â
 Renseignements donnés à titre facultatif :
- Etes-vous atteint d’une maladie biliaire inflammatoire |_| Oui |_| Non .  Si oui, Date du diagnostic/___ /___ /___
- Maladie (CBP,CSP,HAI, autre) :____________ Â Â stade:____Etes vous en attente de transplantation ?______
Acceptez-vous que votre adresse internet et votre numéro de téléphone soient communiqués à d’autres membres de l’Association ? :______
Vos éventuelles suggestions ou commentaires:  _________________________________________________________________
La cotisation annuelle minimum est  : 20€ + don éventuel de ……..=……….€. Cotisation pour l’année : 20___(Nous souhaitons garder le niveau de la cotisation la plus accessible possible, mais de nombreux adhérents souhaitent contribuer plus activement aux efforts de l’association);  établir votre chèque à l’ordre d’ALBI à joindre au bulletin et à expédier à l’adresse indiquée : ALBI 3, rue Louis Le Vau 78000 Versailles
Date : ____ /____ / _____ Â Â Signature :
Mots clés : Association albi
Page publiée le 8 juin 2007 | Modifiée le 9 janvier 2009
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