Comprendre la CBP

Comprendre la CBP

poupon-interview.jpgLe Professeur Poupon, Chef de Service à l’Hopital Saint-Antoine, répond à nos questions sur l’état des connaissances sur la cirrhose bilaire primitive

Pouvez-vous faire un historique de la cirrhose biliaire primitive, quand le corps médical a-t-il compris qu’il s’agissait de CBP et non d’une autre maladie du foie ?

Classiquement, les premières descriptions de cirrhose biliaire primitive sont attribuées à Addison et Gull, médecins anglais, puis quelques 25 ans plus tard à Hanot, médecin de l’hôpital Saint-Antoine à Paris. En fait, le terme de cirrhose biliaire primitive est resté dans la littérature médicale pour désigner cette maladie à la suite d’une étude exhaustive de Ahrens et collaborateurs, publiée en 1950. Cependant, la description de la maladie par Arhens était grossière et concernait des formes évoluées que l’on ne rencontre guère aujourd’hui.

En 1965, Rubin, Schaffner et Popper montraient que la lésion caractéristique était une inflammation et une destruction des petits canaux biliaires intrahépatiques. Pour désigner ce processus, ils dénommèrent celui-ci par le terme de cholangite destructrice non suppurée. Un terme qui n’a pas été retenu par la suite compte-tenu de sa complexité. Au même moment, Victor-Georges Levy et Jacques Caroli à l’hôpital Saint-Antoine décrivaient dans une revue médicale confidentielle ces lésions caractéristiques disséminées dans le foie de façon aléatoire. Au même moment, Walker, Doniach et collaborateurs montraient que cette maladie comportait une caractéristique essentielle : la présence dans le sang d’anticorps dirigés contre certains organites de la cellule, les mitochondries. De 1965 à 1985, la majorité des études ont porté sur l’histoire naturelle de cette maladie. En 1989, une publication du New England Journal of Medicine montrait l’efficacité de la transplantation hépatique chez les maladies ayant évolué vers la phase terminale de la maladie. En 1987, nous montrons que l’administration d’un acide biliaire naturel présent en très petite quantité chez l’homme pouvait améliorer considérablement les malades lorsqu’ils étaient traités au stade précoce de la maladie. Cette étude initiale était confirmée par des essais thérapeutiques ultérieurs (publications dans New England Journal of Medicine en 1991, 1994 et dans Gastroenterology 1997). Au cours de la dernière décennie, des arguments ont été rassemblés montrant que le processus inflammatoire est soit déclenché par une ou plusieurs bactéries ou par un virus chez les personnes ayant une susceptibilité génétique particulière.

La médecine arrive-t-elle aujourd’hui à rendre une qualité de vie acceptable aux patients malgré le manque de traitement curatif de la maladie ?

Effectivement la transplantation hépatique, bien que transformant la qualité de vie des patients n’est pas une solution acceptable compte-tenu de ses risques et des contraintes qu’elle impose. L’acide ursodésoxycholique est très efficace dans les formes de début de la maladie mais son efficacité diminue lorsque le diagnostic est fait à un stade tardif. De ce fait, on peut dire qu’il n’y a pas de traitement curatif de la maladie. Seule la découverte de la cause ou une meilleure compréhension des mécanismes déterminant l’inflammation biliaire permettra de proposer des traitements curatifs.

La réponse personnelle à l’acide ursodésoxycholique varie beaucoup ainsi que l’évolution de la maladie. Pouvez-vous expliquer les paramètres qui interfèrent dans cette variation ?

La sévérité de la maladie est en effet extrêmement variable d’un patient à un autre. Cette variabilité est probablement expliquée par des facteurs génétiques qui permettent de minimiser soit l’infection virale ou bactérienne à l’origine de la maladie, soit par les facteurs génétiques qui contrôlent les perturbations de la sécrétion biliaire induite par l’inflammation. C’est la raison pour laquelle des études génétiques sont effectuées pour mieux comprendre cette variabilité.

Si la maladie touche massivement des femmes entre 30 et 60 ans, l’équilibre hormonal joue-t-il un rôle dans le développement de la maladie ?

cit-2femmes.jpgLa maladie en effet sur survient jamais chez les enfants ou les adolescentes. A ma connaissance, la maladie n’a jamais été décrite avant 18 ans. Afin d’expliquer pourquoi la maladie touche principalement les femmes entre 30 et 60 ans, il a été fait l’hypothèse, comme cela est observé dans d’autres maladies inflammatoires, que l’inflammation était favorisée par les oestrogènes, les hormones sexuelles féminines, ou par l’absence d’hormones masculines. Cela en particulier a été montré pour les maladies dites inflammatoires de la thyroïde. Dans le cas de l’infection par un rétrovirus qui reste à confirmer, il est intéressant de noter que le type de rétrovirus mis en cause est un rétrovirus dont la multiplication pourrait être favorisée par les grossesses. En effet, les femmes atteintes de cirrhose biliaire primitive ont en moyenne plus d’enfants que les femmes n’ayant pas de cirrhose biliaire primitive. Une autre hypothèse testée mais que nous n’avons pu confirmer comme d’autres consiste en une réaction immunitaire déclenchée par les cellules fœtales persistantes dans l’organisme de la mère. Pour expliquer la survenue de la CBP chez les hommes, il faut admettre qu’il n’y a pas un seul mécanisme ou une seule cause. Dans le cas de l’hypothèse d’un rétrovirus, on sait que celui-ci peut induire des lésions inflammatoires à l’occasion d’une agression toxique médicamenteuse ou virale banale telle qu’une hépatite A. Pour ceux qui souhaitent plus de détails, je leur demande de se référer à l’éditorial à paraître dans le Lancet, septembre 2003.

Pour les femmes qui souhaitent avoir un bébé, le fait de prendre de l’acide ursodésoxycholique présente-t-il un danger pour le développement du fœtus ?

La grossesse se déroule souvent normalement chez les femmes qui ont une CBP en particulier lorsqu’elles prennent de l’acide ursodésoxycholique. Il n’a jamais été montré que l’acide ursodésoxycholique présentait un danger pour le développement du fœtus. Bien au contraire, les données s’accumulent montrant que la prise d’acide ursodésoxycholique pendant la grossesse permet de mener celle-ci à terme. En outre, les enfants nés de femmes ayant une cirrhose biliaire primitive traitée par l’acide ursodésoxycholique se développent tout à fait normalement, et ceci se fonde sur les données recueillies depuis plus de 15 ans. Néanmoins, ce qu’il faut savoir, c’est que dans les années qui suivent la grossesse, une poussée évolutive de la cirrhose biliaire primitive peut s’observer suggérant le rôle néfaste à long terme de la grossesse chez les malades.

La douleur articulaire qui touche certains malades est-elle d’origine musculaire ou osseuse ?

La douleur articulaire (arthralgie) n’est pas rare chez les femmes ayant une cirrhose biliaire primitive bien que souvent ces arthralgies soient similaires à celles observées chez les femmes de même âge et n’ayant pas la maladie. Dans une étude que nous avons faite à l’hôpital Saint-Antoine, nous avons montré que les arthralgies n’étaient pas plus fréquentes chez les malades atteints de cirrhose biliaire primitive. Aussi, les arthralgies peuvent être dues à l’arthrose ou à d’autres mécanismes et ne doivent pas être attribuées à tort à la maladie.

Quels progrès ont été faits dans la maladie biliaire et surtout la CBP, quel pourra être l’espoir de guérison pour les malades dans les prochaines années ?

cit-3progres.jpgAu cours de ces dernières années, de grands progrès ont été faits. Nous savons que l’acide ursodésoxycholique est le traitement de base. Nous savons détecter précocement les malades qui ne répondent pas totalement à l’administration de cet acide biliaire. Nous savons quels sont les malades qui doivent bénéficier d’un traitement adjuvant à base d’immunosuppresseurs, à dose modérée. Les progrès qui vont survenir proviendront certainement des études génétiques permettant de comprendre pourquoi certains malades ont une forme plus grave que d’autres. Enfin, nous allons déterminer la fréquence des infections par certains rétrovirus dans la maladie et si ces rétrovirus sont en cause déterminer si des médicaments antirétroviraux sont justifiés.

L’aspect psychosomatique joue-t-il un rôle dans la CBP ? La dépression qui fait souffrir bon nombre de malades a-t-elle une cause physique liée au foie ou s’agit-il du fait d’être malade chronique qui rend dépressif ?

Tout ceci est vrai. Dans toute maladie, l’aspect « psychosomatique » a un rôle considérable. Il est clair que les évènements de vie, les traumatismes diminuent l’immunité, perturbent les fonctions vitales de l’organisme et ont un rôle aggravant dans toutes les maladies et donc dans la cirrhose biliaire primitive également. Il n’est pas prouvé que les malades qui ont une cirrhose biliaire primitive soient déprimés. En revanche, ils ont un tonus vital diminué. Il n’est pas impossible que ce manque d’énergie soit lié dans quelques cas à l’agent causal qui déclenche l’inflammation hépatique et biliaire.