Pathologie des voies biliaires : pour la pratique

Professeur Raoul Poupon, Hopital Saint-Antoine

Les voies biliaires sont des structures ayant des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles spécifiques assurant la composition définitive de la bile hépatocytaire (celle formée par les canalicules biliaires) et son passage du foie vers l’intestin.

Les maladies des voies biliaires peuvent résulter de processus inflammatoires dont la cause est encore souvent mal définie (atrésie des voies biliaires, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive…), de prolifération anormale (cholangiocarcinome secondaire à une inflammation chronique de l’épithélium biliaire), d’anomalies du développement (syndrome d’Alagille, maladie polykystique, syndrome de Caroli…), d’anomalies de la composition de la bile (lithiase biliaire, certaines formes de cholestase familiale progressive de l’enfant ou de l’adolescent).

Les manifestations accompagnant ou révélant les maladies des voies biliaires sont schématiquement de deux types, en premier lieu les manifestations douloureuses dont la plus caractéristique est la douleur biliaire ou colique hépatique, en second lieu le syndrome de cholestase ictérique ou anictérique dont les éléments les plus évocateurs sont le prurit, l’élévation disproportionnée par rapport aux transaminases de l’activité des phosphatases alcalines et des gammaglutamyltranspeptidases dans le sang. Très souvent, les maladies des voies biliaires restent longtemps asymptomatiques et ne sont révélées que lors d’une complication grave : cholécystite, angiocholite, pancréatite aigue dans le cas de la lithiase biliaire, cirrhose voire cholangiocarcinome dans le cas de maladie inflammatoire chronique des voies biliaires.

Le tableau 1 liste la majorité des maladies des voies biliaires observées chez l’adulte et chez l’enfant.

Deux examens complémentaires sont indispensables pour mener à bien les premières étapes du diagnostic : l’échographie du foie et des voies biliaires et l’examen histopathologique du foie. L’échographie est le premier examen d’imagerie à effectuer en cas de suspicion de lithiase ou en présence d’une cholestase. L’échographie met en évidence les calculs sous forme d’images hyperéchogènes associées à un cône d’ombre acoustique postérieur. En cas de petit calcul ou de sludge (boue biliaire), les échos sont absents ou très fins. En cas de polypes vésiculaires ou d’adénome, le cône d’ombre est absent et l’image n’est pas mobile au changement de position. L’échographie n’est pas un examen fiable pour la détection des calculs situés en dehors de la vésicule. L’aérobilie (présent dans le cas de fistule entre les voies biliaires et l’intestin) se traduit par des images hyperéchogènes linéaires sur le trajet des voies biliaires. En cas de cholécystite, la paroi vésiculaire est épaissie et mesure plus de 5 mm avec parfois des images de double contour. Cependant, cet épaississement de la paroi ne suffit pas à porter le diagnostic de cholécystite, ce signe pouvant être observé pour des hépatites aigues, en cas d’ascite, d’hypoprotéinémie… L’échographie est l’examen essentiel au cours d’un syndrome de cholestase. L’échographie permet dans l’immense majorité des cas de déterminer le siège intra ou extrahépatique de la cholestase. En cas d’obstacle situé au dessous de l’abouchement du canal cystique, la vésicule et la voie biliaire principale sont habituellement dilatés. En cas d’obstacle situé au dessus du canal cystique, la voie biliaire principale a un calibre normal, la vésicule est vide. En cas de cholestase intrahépatique, les voies biliaires ont un calibre normal, mais peuvent être épaissies, irrégulières ou le siège de sludge témoignant d’une pathologie des voies biliaires intrahépatiques. La cholangio-IRM est de plus en plus utilisée pour l’exploration des voies biliaires. Cette méthode ne nécessite pas d’injection de produit de contraste. Ce type d’imagerie permet une visualisation de la voie biliaire dans près de 100 % des cas. Les appareils actuellement utilisés permettent très souvent de poser un diagnostic précis, qu’il s’agisse de maladies des voies biliaires extrahépatiques ou intrahépatiques. Les autres méthodes utiles sont l’échoendoscopie biliaire et la cholangiographie rétrograde par voie endoscopique. Les indications de ces différents examens se discutent en milieu spécialisé. L’examen histopathologique du foie est essentiel pour porter le diagnostic et le stade évolutif des maladies inflammatoires de l’arbre biliaire intrahépatique.

La lithiase biliaire

La lithiase biliaire est la maladie biliaire la plus fréquente puisqu’elle touche 10 à 15 % de la population française, mais fort heureusement elle n’est symptomatique que dans 20 % des cas. La lithiase ne détermine de symptôme ou de complication que si les calculs se bloquent dans les voies biliaires, provoquent une obstruction ou une inflammation. Seule la lithiase biliaire symptomatique est justifiable d’un traitement (dans la majorité des cas, un traitement chirurgical). La lithiase symptomatique se définit par la douleur biliaire ou l’une de ses complications (cholécystite aigüe, cholécystite chronique, fistule biliodigestive, cancer de la vésicule, obstruction cholédocienne, angiocholite, pancréatite aigue). En l’absence de ces situations, la chirurgie peut être indiquée en cas de vésicule porcelaine (il s’agit de calcification partielle ou totale de la paroi de la vésicule), cet état se compliquant fréquemment de cancer de la vésicule. L’autre indication du traitement chirurgical en l’absence de symptôme est l’adénome de la vésicule qui peut se compliquer d’un cancer lorsque son diamètre dépasse 1 cm.

Le traitement de référence de la lithiase vésiculaire est la cholécystectomie sous coelioscopie. La cholécystectomie par laparotomie n’est recommandée que lorsqu’il existe un cancer vésiculaire ou lorsque les calculs du cholédoque rendent la désobstruction cholédocienne par voie transcystique difficile. Les complications de la cholécystectomie coelioscopique sont maintenant rares et sont principalement représentées par les plaies biliaires, une complication toujours redoutable.

Les principales indications de la sphinctérotomie endoscopique sont la lithiase cholédocienne résiduelle après cholécystectomie, la lithiase cholédocienne symptomatique du sujet âgé ou lorsqu’il existe un risque chirurgical important et l’angiocholite aigue.

La lithotritie, décevante dans le traitement de la lithiase vésiculaire, a son indication dans les cas difficiles de lithiase de la voie biliaire principale. Elle peut être réalisée par voie extracorporelle ou intracorporelle selon les disponibilités de matériel.

La dissolution de calculs vésiculaires cholestéroliques, c’est à dire radiotransparents, peut être obtenue par l’administration d’acide ursodésoxycholique à la posologie de 10 mg /kg de poids par jour. L’efficacité est optimale en cas de petits calculs (moins de 5 mm de diamètre). L’acide ursodésoxycholique diminue le risque de survenue de douleurs biliaires et de cholécystites. De ce fait, le traitement médical peut être indiqué en cas de microlithiase récidivante après cholécystectomie ou chez les patients ayant un risque chirurgical important ou ne souhaitant pas subir un traitement chirurgical (douleurs biliaires associées à un sludge vésiculaire en fin de grossesse). Le bénéfice thérapeutique de l’acide ursodésoxycholique résulte de la combinaisons de plusieurs mécanismes : effet sur la motricité des voies biliaires, effet anti-inflammatoire, effet sur les interactions phospholipides-cholestérol-acides biliaires.

Les malformations kystiques du foie et des voies biliaires

Les malformations kystiques peuvent toucher le foie ou les voies biliaires. Les malformations kystiques du foie sont caractérisées par la présence de kystes biliaires uniques ou multiples, dans le foie et ne communiquant pas avec les voies biliaires. Le kyste biliaire simple très fréquent est observé électivement chez la femme et dans l’immense majorité des cas est asymptomatique, découvert fortuitement à l’échographie. Le kyste biliaire simple ne doit pas être confondu avec certaines tumeurs se présentant comme des kystes : métastases hépatiques, cystadénome, ou kyste hydatique voire syndrome de Caroli. Le traitement d’un kyste simple n’est envisagé qu’en cas de symptôme lié à son volume, en particulier compression de la voie biliaire. Le traitement de ces kystes symptomatiques est en première intention la ponction avec injection de produit sclérosant.
Les kystes biliaires multiples peuvent être observés au cours de la maladie polykystique rénale, affection génétique transmise comme un caractère autosomal dominant. Les kystes hépatiques peuvent être nombreux et volumineux, en particulier chez les femmes ayant eu plusieurs grossesses, lorsque la maladie rénale est sévère, ou lorsque ces femmes reçoivent des hormones soit dans un but contraceptif, soit pour traiter la ménopause. De ce fait, les oestrogènes sont contre-indiqués chez ces patientes. En cas de complication, un traitement par aspiration et sclérose ou fenestration chirurgicale peut-être proposé.

Le cystadénome est une tumeur kystique rare qui doit être traitée chirurgicalement par exérèse complète. Son aspect échographique est caractéristique : la paroi est irrégulière, formant des protrusions à l’intérieur du kyste, la cavité est cloisonnée, contenant un liquide mucineux épais. Le risque de transformation maligne est important.

La fibrose hépatique congénitale est une malformation transmise comme un caractère autosomal récessif caractérisé par une dilatation kystique des petits canaux biliaires portaux. Cette malformation est souvent associée à un syndrome de Caroli, à une malformation rénale qui peut être soit une ectasie tubulaire précalicielle, soit une polykystose rénale. Le principal symptôme est une hypertension portale. Le diagnostic repose sur l’examen histologique du foie. La fibrose hépatique congénitale peut se compliquer d’angiocholite même en l’absence de syndrome de Caroli. Cette maladie peut se compliquer exceptionnellement de carcinome cholangiocellulaire.

Le syndrome de Caroli est une malformation congénitale caractérisée par une dilatation multifocale des voies biliaires segmentaires du foie. Le syndrome de Caroli peut rester longtemps asymptomatique ou peut se compliquer d’angiocholite. Le développement d’une lithiase intrahépatique est fréquent, ces calculs souvent mixtes faits de bilirubine et de cholestérol peuvent être à l’origine d’un ictère cholestatique par obstruction, voire même à l’origine de pancréatite. En cas de lithiase intrahépatique, l’acide ursodésoxycholique peut être efficace. Dans les formes localisées, une hépatectomie partielle peut être réalisée. Dans les formes diffuses compliquées, une transplantation hépatique peut être indiquée.

Les cholangiopathies inflammatoires de l’adulte

La majorité des patients adultes ayant une cholestase chronique sont atteints soit de cirrhose biliaire primitive, soit de cholangite sclérosante primitive. La cirrhose biliaire primitive appelée à tort cirrhose est une maladie caractérisée par une inflammation des petites voies biliaires intrahépatiques entraînant progressivement une destruction des petits canaux biliaires et après plusieurs années d’évolution une cirrhose. L’examen histopathologique du foie est nécessaire pour affirmer le diagnostic et préciser le stade de la maladie et son pronostic. Outre le syndrome de cholestase, une des caractéristiques de la maladie est la présence d’anticorps anti-mitochondries ou d’anticorps anti-nucléaire ayant une spécificité très particulière vis-à-vis de protéines nucléaires (protéine GP210, P62 ou SP100). Un petit nombre de cirrhoses biliaires primitives n’ont pas d’anticorps anti-mitochondries, de ce fait le diagnostic repose sur les données biochimiques (le syndrome de cholestase) et l’examen histopathologique du foie. Dans 10 à 15 % des cas, la cirrhose biliaire primitive peut s’associer soit à une hépatite auto-immune, soit à une forme mineure de sclérodermie (CREST syndrome). Lorsque la cirrhose biliaire primitive est associée à une hépatite auto-immune, on parle de syndrome de chevauchement (« overlap » syndrome). Outre les stigmates de cirrhose biliaire primitive, ces patients ont des stigmates d’hépatite auto-immune, en particulier des lésions histopathologiques caractéristiques et fréquemment des anticorps anti-muscle lisse de type actine dans le sang. Le traitement de la forme pure de cirrhose biliaire primitive repose sur l’administration continue d’acide ursodésoxycholique à la dose de 10 à 15 mg/kg de poids et par jour. Ce traitement entraîne une normalisation des tests biochimiques hépatiques chez environ la moitié des patients et prévient l’évolution vers la cirrhose et ses complications. Lorsque les stigmates d’hépatite auto-immune, en particulier histopathologiques sont présents, un traitement immunosuppresseur (le plus souvent corticoides) est nécessaire pour entraîner une rémission biologique et histopathologique de la maladie. En cas de résistance à ces traitements, une transplantation hépatique peut être indiquée. La décision de transplantation hépatique est envisagée lorsque le taux de bilirubine atteint 100 µmol malgré un traitement bien conduit et lorsque surviennent les complications de la cirrhose (fatigue, ascite, hypertension portale compliquée).

La cholangite sclérosante primitive est une maladie du sujet jeune, enfant, adolescent ou adulte jeune. Les deux tiers des patients ayant une cholangite sclérosante ont une colite inflammatoire associée, cependant celle-ci est souvent peu symptomatique. La maladie est souvent asymptomatique, se résumant à une cholestase chronique. Dans quelques cas, la maladie est révélée par une angiocholite. Chez les sujets jeunes et en particulier les adolescents, la maladie se présente souvent comme une hépatite chronique active auto-immune. Dans cette situation, les lésions biliaires caractéristiques n’apparaissent que secondairement au cours de l’évolution. Le diagnostic de cette maladie repose sur l’imagerie des voies biliaires et sur la biopsie hépatique. La cholangiographie, et plus récemment la cholangio-IRM, met en évidence des rétrécissements multifocaux au niveau des voies biliaires extrahépatiques, intrahépatiques ou les deux à la fois. L’examen histopathologique du foie permet de mettre en évidence les lésions fibro-oblitératives caractéristiques des canaux biliaires. Cependant, ces lésions ne sont présentes que chez un tiers des malades, probablement du fait de la distribution hétérogène de ces lésions dans le foie. Environ 20 % des patients ayant une cholangite sclérosante ont une atteinte biliaire localisée exclusivement sur les voies biliaires intrahépatiques. Une complication spécifique et caractéristique de la cholangite sclérosante est le cholangiocarcinome (10 à 20 % des cas).

Dans les formes précoces de la maladie, le traitement associe, en particulier lorsqu’il existe des stigmates d’auto-immunité, à la fois les immunosuppresseurs et l’acide ursodésoxycholique. Cependant, le bénéfice à long terme de ce traitement est mal connu. La transplantation hépatique chez les patients ayant développé une cirrhose et ayant une forme très symptomatique de la maladie est le traitement de choix. Cependant, une récidive de la maladie peut être observée après transplantation. En outre, probablement du fait des lésions inflammatoires du colon et du traitement immunosuppresseur au long cours, ces malades sont exposés à un risque accru de cancer rectocolique.

Tableau 1 : Maladies des Voies Biliaires

Chez l’adulte

  • lithiase biliaire
  • tumeurs des voies biliaires
  • anomalie du développement
    • kyste simple
    • polykystose
    • fibrose hépatique congénitale
    • syndrome de Caroli
  • cholangiopathies inflammatoires
    • cirrhose biliaire primitive
    • cholangites sclérosantes
    • sarcoïdose
    • cholangites médicamenteuses
    • rejet d’allogreffe
    • maladie du greffon contre l’hôte
    • cholangite infectieuse des déficits immunitaires

Chez l’enfant

  • atrésie des voies biliaires
  • syndrome d’Alagille
  • cholangite sclérosante
  • cholangite inflammatoire au cours du déficit en a-1-antitrypsine, de la mucoviscidose, de la cholestase familiale progressive de type 3 (déficit MDR3)

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