Cholangite sclérosante primitive et hépatite autoimmune : des relations parfois étroites

Gregorio GV, Portmann B, Karani J, Harrison P,. Donaldson PT, Vergani D, et al.

Autoimmune hepatitis/sclerosing cholangitis overlap syndrome in childhood: a 16-year prospective study. Hepatology 2001;33:544-553.

Abdo AA, Bain VG, Kichian K, Lee SS.

Evolution of autoimmune hepatitis to primary sclerosing cholangitis: a sequential syndrome. Hepatology 2002;36:1393-9.

La pathogénie de la CSP est mal connue mais une composante autoimmune est fortement suggérée par les arguments suivants : association à des maladies autoimmunes extra hépatiques et à certains groupes HLA (HLA B8, DR3), présence d’autoanticorps et fréquence des associations (overlap syndrome) CSP/Hépatite autoimmune (HAI) notamment chez les enfants. Ces deux articles apportent de nouveaux arguments.

Gregoris et al du King’s Collège de Londres ont étudié prospectivement 55 enfants ayant une hépatopathie associée à la présence d’anticorps anti-tissus (anti-noyaux, anti-muscle lisse, anti-réticulum endoplasmique). Un bilan comportant biopsie hépatique, cholangiographie directe et sigmoïdoscopie a été fait systématiquement. L’âge médian étant de 11 ans. Des anomalies cholangiographiques caractéristiques ont été mises en évidence chez la moitié (n = 27) faisant porter le diagnostic de cholangite sclérosante autoimmune (CSA) alors qu’en l’absence d’anomalies cholangiographiques, un diagnostic d’hépatite HAI reposant sur le score international d’HAI a été porté chez l’autre moitié (n = 28). Les caractéristiques cliniques, biologiques et histologiques étaient peu différentes entre les deux groupes. En particulier, près d’un tiers des patients CSA n’avaient pas d’anomalies biologiques ou histologiques suggérant une atteinte biliaire. Le score international d’HAI ne permettait pas de différencier les 2 groupes. La principale différence immunologique était une prévalence plus forte d’anticorps anti-réticulum endoplasmique dans le groupe HAI. Le suivi médian a été de 7 ans. La réponse au traitement immunosuppresseur a été excellente dans les deux groupes tant sur le plan biologique qu’histologique. Dans le groupe HAI, 16 cholangiographies sont restées normales mais un enfant ayant une rectocolite hémorragique (RCH) a développé des lésions biliaires de cholangite sclérosante 8 ans après le diagnostic initial d’HAI. Au terme du suivi, tous les patients étaient vivants mais 4 transplantations avaient dû être réalisées dans le groupe CSA.

Dans le second article, Abdo et al ont rapporté les observations de 6 adultes (âge moyen : 31 ans) chez lesquels un diagnostic d’HAI a été initialement porté et qui, après une évolution moyenne de 5 ans, ont développé une cholangite sclérosante prouvée par cholangiographie. Le diagnostic d’HAI reposait sur un score international d’HAI élevé (≥ 16). La normalité de l’arbre biliaire avait été prouvée par cholangiographie chez 3 d’entre eux. Ces patients avaient tous la particularité d’avoir une activité des phosphatases alcalines supérieure à 2N et 3 avaient une RCH associée. Aucune lésion biliaire n’avait été observée à la ponction biopsie hépatique. Tous les patients ont répondu initialement au traitement immunosuppresseur mais une résistance est apparue secondairement. Une fois le diagnostic de CSP établi, 3 patients ont répondu à l’acide ursodésoxycholique alors que les 3 autres ont dû être transplantés.

Ces 2 articles illustrent les relations étroites entre CSP et HAI. En effet, la moitié des enfants ayant une présentation d’HAI ont en fait un overlap syndrome HAI/CSP et une HAI peut évoluer vers une CSP. Il peut ainsi être fait l’hypothèse que certaines CSP de l’adulte résultent de l’évolution d’HAI méconnues. Outre leur intérêt pathogénique ces observations doivent faire rechercher au clinicien une nouvelle cause de résistance des HAI aux traitements immunosuppresseurs : le développement d’une cholangite sclérosante.