Les symptômes de la Cholangite Sclérosante Primitive (CSP)

par le Professeur Olivier Chazouillères

Le mode de révélation de la cholangite sclérosante primitive est extrêmement variable. Schématiquement le diagnostic est évoqué dans trois grandes circonstances :

  1. anomalies des tests hépatiques chez des malades asymptomatiques ayant une colite inflammatoire ,
  2. symptomatologie biliaire (angiocholite ou ictère franc, prurit isolé plus rarement que dans la CBP) ,
  3. tableau d’hépatopathie chronique non spécifique (hépatite chronique, cirrhose éventuellement compliquée). En outre, des formes particulières ont été individualisées (cf. infra).

Le diagnostic repose classiquement sur l’association de 4 types de signes :

  1. biologiques (cholestase)
  2. radiologiques (anomalies des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques)
  3. histologiques (cholangite fibreuse et oblitérante)
  4. association à une autre maladie, et en particulier à une maladie inflammatoire du côlon. L’ensemble de ces 4 signes n’est observé que dans les formes caricaturales et on considère maintenant que le diagnostic de CSP peut être retenu en présence de deux (incluant au moins un critère histologique ou radiologique) de ces quatre critères, en l’absence d’autre étiologie identifiable.

Il faut noter que la corrélation entre les signes biologiques, histologiques et radiologiques est faible.Contrairement à la cirrhose biliaire primitive (CBP), il n’existe pas d’anticorps anti-tissus caractéristiques et quasi-constants. En effet, la sensibilité des anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles de type périnucléaire (pANCA) est très variable selon les séries (26 à 85%) et leur spécificité est médiocre car ils sont observés également dans les colites inflammatoires et les hépatites autoimmunes.

Les lésions histologiques élémentaires sont au nombre de quatre: la fibrose péricanalaire avec cholangite ou atrophie des cellules biliaires, la prolifération néoductulaire, la diminution du nombre des canaux biliaires et la nécrose hépatocytaire parcellaire en bordure de l’espace porte. Ces lésions sont diversement associées. Une classification en 4 stades, proche de celle de la CBP, a été proposée, le stade IV correspondant à la cirrhose. La lésion la plus évocatrice, la cholangite fibreuse et oblitérante est absente sur la ponction biopsie hépatique dans plus de 2/3 des cas du fait de la répartition hétérogène des lésions à l’intérieur du foie et 5 à 10 % des biopsies sont normales. En conséquence, une biopsie hépatique non évocatrice voire normale ne doit pas faire éliminer le diagnostic de CSP.

La mise en évidence d’anomalies des voies biliaires reste un élément clé du diagnostic malgré l’existence de formes particulières (cf. infra). L’examen classique de référence est l’opacification des voies biliaires, le plus souvent par cathétérisme rétrograde. Cet examen est techniquement difficile et a une morbidité certaine notamment en terme d’angiocholite (infection des voies biliaires). Il est désormais possible de visualiser les voies biliaires par un examen non invasif, la cholangio IRM (ou bili IRM). La cholangio IRM tend donc à devenir l’examen de premier intention, le cathétérisme rétrograde n’étant pratiqué qu’en cas de difficulté diagnostique ou à visée thérapeutique. Les anomalies observées sont des sténoses souvent multiples, typiquement sans dilatation d’amont nette; un aspect en chapelet est très évocateur; des irrégularités murales, voire des aspects diverticulaires sont possibles. L’atteinte est le plus souvent intra et extra-hépatique, rarement uniquement intra-hépatique (< 20%) ou uniquement extra-hépatique (< 10%). Des atteintes du canal cystique et du canal pancréatique ont été rapportées.

Une colite inflammatoire (habituellement RCH, plus rarement maladie de Crohn ou colite inclassée) est présente dans 2/3 à 3/4 des CSP. L’absence d’association cliniquement patente à une colite inflammatoire doit faire réaliser systématiquement une coloscopie avec biopsies, car la colite est souvent peu active, voire totalement latente bien qu’il s’agisse d’une pancolite de façon quasi-constante. Chez les patients ayant une RCH, on estime que la CSP est responsable de 40% des anomalies chroniques des tests hépatiques, les autres causes étant les suivantes : stéatose, consommation excessive d’alcool, hépatite virale, granulomatose, processus septique ou encore toxicité médicamenteuse. D’autres maladies peuvent beaucoup plus rarement être associées à la CSP: fibrosclérose multifocale, pancréatite, diabète et diverses maladies dysimmunitaires (lupus, polyarthrite rhumatoïde…)

Le bilan initial d’une CSP comporte donc habituellement un examen clinique, des examens biologiques (tests hépatiques), des examens d’imagerie (échographie et cholangio-IRM), une ponction biopsie hépatique et une coloscopie (en l’absence de maladie colique connue). La ponction biopsie hépatique n’est pas toujours indispensable mais est recommandée car elle fournit des éléments pronostiques et des arguments diagnostiques dans les formes atypiques.

Aspects particuliers

CSP des petits canaux biliaires

Une image histologique de cholangite sclérosante peut être observée en l’absence d’anomalie radiologique des voies biliaires. Le diagnostic de CSP des petits canaux biliaires (small-duct primary sclerosing cholangitis), est classiquement retenu si les critères suivants sont réunis : cholestase biologique, histologie compatible, cholangiographie normale, association à une colite inflammatoire et absence d’autres causes de cholestase. Cependant, les séries récentes ne retiennent plus comme nécessaire l’association à une colite inflammatoire. Cette forme fait discuter les autres causes de cholestase à voies biliaires macroscopiquement normales et en particulier la cirrhose biliaire primitive, la sarcoïdose et les cholangites médicamenteuses. La prévalence est habituellement inférieure à 10 % dans les séries de CSP. Cette forme semble plutôt correspondre à une maladie des voies biliaires ayant une histoire naturelle différente car la survenue d’une atteinte des gros canaux biliaires n’a été rapporté que dans environ 15% des cas après un suivi moyen d’une dizaine d’années. En outre la survenue d’une hépatopathie évoluée est rare et celle d’un cancer des voies biliaires exceptionnelle.

Forme mixte CSP – hépatite autoimmune

Enfin, il existe des formes mixtes CSP/hépatite autoimmune (Overlap) dont le diagnostic est suspecté sur les critères biologiques, immunologiques et histologiques habituels d’hépatite autoimmune (HAI) :

  1. élévation de l’activité des transaminases supérieure à 5 N
  2. élévation des IgG supérieure à 2 N ou présence d’anti-muscles lisses de spécificité anti-actine
  3. lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées.

La prévalence exacte n’est pas connue mais cette forme mixte semble plus souvent observée chez l’enfant et l’adulte jeune. Les corticoïdes ont probablement un effet bénéfique mais l’histoire naturelle et le traitement optimal ne sont pas connus.

Diagnostic différentiel

Il se discute différemment selon la présentation.Devant des anomalies cholangiographiques, les principaux diagnostics différentiels sont :

  1. un remplissage incomplet de l’arbre biliaire en raison de difficultés techniques
  2. une cholangite aiguë (résolutive)
  3. un cholangiocarcinome, dont le diagnostic différentiel est particulièrement difficile, voire impossible sauf en cas de masse tumorale, et qui peut être associé à une CSP (cf. infra)
  4. une cirrhose (ou une pathologie infiltrative du foie) en cas d’anomalies uniquement intra-hépatiques.

Lorsque le diagnostic de cholangite sclérosante est posé, le caractère primitif ou secondaire (lithiase de la voie biliaire principale, antécédents de chirurgie biliaire, injection de produit caustique dans les voies biliaires, infection VIH ou atteinte ischémique dans le cadre d’une chimiothérapie par l’artère hépatique, d’une affection thrombosante type hémoglobinurie paroxystique nocturne, d’une thrombose de l’artère hépatique ou encore de lésions de conservation du greffon) doit être discuté en l’absence de maladie inflammatoire du colon.

La CSP des petites voies biliaires fait discuter les autres causes de cholestase à voies biliaires macroscopiquement normales et en particulier la CBP, la sarcoïdose et les cholangites médicamenteuses.