CBP et pronostic histologique: incidence et facteurs prédictifs de développement de la cirrhose sous AUDC

Corpechot C, Carrat F, Poupon R, Poupon RE.

Primary biliary cirrhosis : incidence and predictive factors of cirrhosis development in ursodiol-treated patients
Gastroenterology 2002; 122 :652-658.

La vitesse de progression histologique de la CBP est mal connue. On estime, cependant, qu’en l’absence de traitement, près de la moitié des malades ayant des lésions histologiques non sévères au moment du diagnostic finissent par développer une cirrhose en l’espace de 4 ans.

L’apparition de la cirrhose représente un tournant évolutif dans l’évolution et le pronostic de la maladie. L’AUDC freine la progression de la fibrose hépatique chez les malades atteints de CBP. Toutefois, certains malades sous AUDC continuent d’évoluer vers la cirrhose et la phase terminale de la maladie.

Les paramètres qui permettent d’identifier précocement ces malades ne sont pas connus. Ce travail a étudié la probabilité et les facteurs prédictifs de progression vers la cirrhose chez les malades traités par AUDC.

La progression histologique a été évaluée chez 183 malades non cirrhotiques traités en moyenne pendant de 3,6 ans (extrêmes: 2-13 ans). Sur 5 ans, l’incidence de la cirrhose était de 4%, 12% et 59% à partir du stade 1, 2 et 3, respectivement. Sur 10 ans, elle était de 17%, 27% et 76%, respectivement. Le délai médian de développement de la cirrhose était de 25 ans, 20 ans et 4 ans, respectivement. Les critères prédictifs indépendants de progression vers la cirrhose étaient la bilirubinémie > 17 mmole/L, l’albuminémie < 38 g/L et la nécrose parcellaire lymphocytaire périportale modérée à sévère. L’hyperbilirubinémie et l’hypoalbuminémie sont considérés habituellement comme des marqueurs d’insuffisance hépatique et des facteurs prédictifs de mortalité au stade tardif de la CBP.

Cette étude montre que des anomalies même modérées de ces paramètres biochimiques apparaissent longtemps avant l’apparition de la cirrhose. Une bilirubinémie (sous AUDC) > 17 mmole/L étaient présente chez 8%, 12% et 26% des malades au stade 1, 2 et 3, respectivement, et une albuminémie < 38 g/L chez 18%, 20% et 43%, respectivement. La signification de ces anomalies diffère vraisemblablement de celle admise au stade terminal de la maladie.

Les causes de l’hyperbilirubinémie au stade précoce de la CBP sont mal connues. Il pourrait s’agir d’une paucité biliaire précoce ou, plus vraisemblablement, de l’effet des cytokines inflammatoires sur l’expression hépatocytaire des transporteurs biliaires. La baisse de l’albuminémie chez les malades non cirrhotiques pourrait être la conséquence du syndrome inflammatoire ou de la cholestase.

Cette étude montre aussi que l’évaluation histologique sous AUDC a une valeur pronostique indépendante supérieure à celle des paramètres biochimiques hépatiques (hormis la bilirubine) et que la « lymphocytic piecemeal necrosis » participe à l’aggravation de la maladie. Avant l’utilisation de l’AUDC, la nécrose parcellaire décrite au cours de la CBP était principalement de type biliaire. Sous AUDC, seule persiste la nécrose de type lymphocytaire.

Ce résultat pose la question du rôle d’une hépatite autoimmune « a minima » dans la pathogénie de la maladie. Une nécrose parcellaire lymphocytaire modérée ou sévère était présente chez 52% des malades sous AUDC, mais des critères stricts d’overlap syndrome n’étaient présents que chez 2,7% d’entre eux.