Diagnostic et traitements de la CBP – 2004

Cette page donne les informations de base sur le diagnostic et le traitement de la cholangite biliaire primitive (anciennement cirrhose biliaire primitive) (cbp/pbc). Une information plus complète est disponible dans les autres sections suivantes de ce chapitre destiné en priorité au corps médical.

par le Professeur Raoul Poupon

Hopital Saint Antoine – Paris

La cholangite biliaire primitive (anciennement cirrhose biliaire primitive) est considérée comme une maladie rare car sa prévalence dans la population totale est estimée entre 150 et 300 cas/million d’habitants. Cependant, si on considère que cette maladie féminine touche les femmes essentiellement à partir de 40 ans et si l’on se réfère à cette population, la prévalence de la maladie est estimée à 1500/million d’habitants soit 1,5 cas/1000, soit une prévalence similaire à celle des colites inflammatoires. En d’autres termes, cela signifie que le diagnostic doit être évoqué devant toute anomalie biologique survenant chez une femme en particulier après 40 ans.Cette maladie évolue en trois phases distinctes sur le plan physiopathologiques et cela a donc des implications thérapeutiques importantes. La première phase est caractérisée par une inflammation et une destruction touchant principalement les canaux biliaires mais également le lobule hépatique. Une 2ème phase est caractérisée par un remaniement (un remodelage) du parenchyme caractérisé par la fibrose, l’hyperplasie nodulaire hépatocytaire et enfin la cirrhose faite de nodules sans connexion vasculaire normale.Avant l’ère de l’acide ursodésoxycholique, l’évolution globale de la maladie se faisait sur une période de 10 à 15 ans aboutissant à une phase tardive caractérisée par une bilirubinémie rapidement croissante et fréquemment des signes de décompensation hépatique. Le traitement par l’acide ursodésoxycholique a complètement modifié le pronostic de la maladie. Le traitement médical à base d’acide ursodésoxycholique doit être administré tôt dans l’évolution afin d’éviter la progression vers les phases plus tardives irréversibles.

Pourquoi faire un diagnostic précoce de la CBP ?

Le traitement actuel par l’acide ursodésoxycholique à la dose de 13 à 15 mg/kg/jour, améliore considérablement la qualité de vie (fatigue, prurit) et surtout normalise la durée de vie des patients si le médicament est administré de façon correcte et de façon continue dans la phase initiale de la maladie.

Quand penser à ce diagnostic ?

Devant toute fatigue anormale, tout syndrome dépressif, manque de dynamisme, manque d’énergie chez une femme d’âge moyen.Devant toute anomalie de la biologie hépatique, en particulier bien sûr une élévation de l’activité sérique des gamma-GT, des transaminases et des phosphatases alcalines.

Comment affirmer le diagnostic ?

Les critères du diagnostic sont :

  • lla présence d’anticorps anti-mitochondries à un titre supérieur au 1/40ème par immunofluorescence indirecte ou par une autre méthode : western blot, Elisa.
  • en l’absence de ces anticorps, les éléments d’orientationsont :
    • l’augmentation des IgM (> 4 g/l)
    • la présence d’anticorps anti-nucléaires (anti-GP210 ou SP100), anti-nucléaires mouchetés de type anti-centromère
    • anticorps anti-muscle lisse
    • co-existence d’une vitesse de sédimentation > 50 mm à la1èreheure et d’une C Reactive Proteine normale.
    • les données de la biopsie hépatique.

La biopsie hépatique est-elle indispensable ?

  • Non, si le patient n’a aucun symptôme, si le foie n’estpas palpé ounormal cliniquement et échographiquement et si les anomalies biologiquessont minimes, c’est à dire une activité sérique desgamma-GT inférieure à 2 N, des transaminases normales, desphosphatases alcalines normales.
  • Oui, si
    • les anticorps anti-mitochondries sont absents alors que le contexte évoquele diagnostic
    • si les anomalies biologiques sont franches et portent simultanémentsur les transaminases et les phosphatases alcalines.
    • si l’élévation des IgM est supérieure à 4g/l

Quels sont les renseignements tirés de la biopsie hépatique?

  • Les données ne sont fiables que si la biopsie comporte plusde 10 espaces portes. Au moins 3 sections doivent être effectuéeset au moins deux colorations, le rouge syrius et l’HES.
  • La lésion typique est la nécrose des cellulesbiliaires des canaux biliaires mesurant 50 à 100 microns pardes cellules lymphocytaires et plasmocytaires. Cependant, cette lésionn’est présente que dans50 % des cas. Son absence n’exclut donc pas le diagnostic, en particulierlorsque le nombre d’espaces portes examinés est inférieur à 10et si la maladie est évoluée.
  • En son absence, le diagnostic repose sur la conjonction des signessuivants:
    • inflammation portale lymphoplasmocytaire
    • canal biliaire interlobulaire absent ou non visible dans plusde 3 espaces portes sur 10

Quelles sont les autres données importantes tirées de la biopsie hépatique ?

Ces données sont importantes car elles ont une valeur pronostique qui permettent de conseiller au mieux les malades. En premier lieu, le stade histologique. Lorsque les lésions sont cantonnées à l’espace porte et qu’il n’existe aucune lésion périportale on parle de stade 1. Lorsqu’il existe des lésions périportales, en particulier une inflammation sous forme de piecemeal necrosis lymphocytaire dont il faut apprécier l’importance comme au cours d’une hépatite virale, lorsqu’il existe une prolifération ductulaire et une fibrose périportale, on parle de stade 2. Le stade 3 est caractérisé par la formation de plusieurs septas entre les espaces portes. Le stade 4 est caractérisé par l’existence d’une cirrhose, c’est à dire la présence d’au moins un nodule hépatocytaire dépourvu de veine centrolobulaire et entouré d’une fibrose concentrique.Deux lésions sont importantes pour apprécier le pronostic, il s’agit de la sévérité de la piecemeal necrosis lymphocytaire dont l’aspect est tout à fait identique à ce que l’on observe au cours de l’hépatite auto-immune et le nombre des canaux biliaires présents. Chaque espace porte doit comporter un canal biliaire, on parle de paucité importante lorsque plus de la moitié des espaces portes sont dépourvus de canaux biliaires. L’utilisation d’anticorps anti-kératine permet de compter au mieux les canaux biliaires au sein de chaque espace porte et ainsi de les différencier des néoductules périportaux fréquemment observés.

Quels sont les examens minimum à faire ?

Outre ceux cités plus haut, les examens biologiques essentiels sont les dosages d’immunoglobulines et des transaminases, en effet l’élévation des immunoglobulines G au dessus de 20 g et des transaminases supérieures à 5 fois la limite supérieure de la normale font évoquer le diagnostic d’hépatite auto-immune associée encore appelée overlap syndrome CBP-hépatite auto-immune, association qui justifie un traitement associant l’acide ursodésoxycholique et un traitement immunosuppresseur. Les autres examens essentiels sont la numération plaquettaire, la bilirubinémie totale et conjuguée et le dosage de l’albuminémie.

Comment débuter le traitement et comment apprécier son efficacité ?

Le traitement doit comporter l’acide ursodésoxycholique à des doses progressivement croissantes sur une période de 1 à 2 mois. Les tests hépatiques doivent être effectués aux 3ème et 6ème mois et comporter les dosages des enzymes hépatiques surtout transaminases et phosphatases alcalines, l’albuminémie par dosage pondéral, la bilirubinémie totale et conjuguée, le taux de prothrombine, la numération formule sanguine et le taux de plaquettes. Si possible, un marqueur de fibrose doit être dosé, en particulier l’acide hyaluronique à jeun. Le dosage du cholestérol total HDL et LDL et des triglycérides soit être systématique compte-tenu du fait qu’environ 30 à 40 % de ces cirrhoses biliaires primitives ont une hypercholestérolémie qu’il convient de corriger. L’efficacité du traitement sera appréciée par l’exploration biologique effectuée à 6 mois et à un an. En l’absence de quasi-normalisation des tests hépatiques, il faudra discuter de l’adjonction d’un traitement en fonction de l’ensemble des données biologiques, des données histopathologiques (voire refaire une nouvelle biopsie hépatique) et les données des dosages des acides biliaires dans le sang.

2004 – RP