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Overlap syndrome : est-ce plus grave ?

Joshi S, Cauch-Dudek K, Wanless I, Lindor K, Jorgensen R, Batts K, Heathcote EJ.

Primary biliary cirrhosis with additional features of autoimmune hepatitis : response to therapy with ursodeoxycholic acid
Hepatology 2002; 35 :409-413

Chazouillères O, Poupon R.

Ursodeoxycholic acid and primary biliary cirrhosis with additional features of autoimmune hepatitis
Hepatology 2002; 36 :1026-1027

Un tableau d’hépatite autoimmune (HAI) peut être observé chez 9 à 12 % des malades atteints de CBP, soit simultanément, soit consécutivement (on parle d’« overlap syndrome »).

Il est possible que ces malades puissent tirer bénéfice d’un traitement immunosuppresseur en plus de l’AUDC. Cependant, ceci n’a pas été démontré et il n’est pas certain que l’histoire naturelle des overlap syndromes diffère de celle des CBP pures. Par ailleurs, l’utilisation des corticoïdes chez les malades atteints de CBP doit être mûrement réfléchie en raison du risque aggravé d’ostéoporose.

Dans leur étude, Joshi et al. ont évalué le pronostic et la réponse à l’AUDC des malades atteints d’overlap syndrome. Le diagnostic a été porté rétrospectivement chez 16 des 331 malades (4,8%) atteints de CBP ayant participé aux essais de l’AUDC menés par les canadiens et la Mayo Clinic entre 1988 et 1994. Un tableau d’HAI était défini par l’association d’au moins 2 des 3 critères suivants :

  1. ALAT > 5N,
  2. IgG > 2N ou présence d’anticorps antimuscles lisses,
  3. inflammation lobulaire périportale ou périseptale modérée à sévère.

Sur les 16 malades atteints d’overlap syndrome, 12 avaient été tirés au sort dans le groupe traité par AUDC (13-15 mg/kg/j) et 4 dans le groupe traité par placebo. Le stade histologique à l’entrée n’était pas précisé. L’amélioration des paramètres biologiques (bilirubine, PAL, ASAT, cholestérol, IgM) après 2 ans d’AUDC était identique chez les malades avec ou sans HAI associée. L’inflammation lobulaire après 2 ans d’AUDC était inchangée ou diminuée chez 77% des malades atteints d’overlap syndrome. Enfin, après 7 ans d’AUDC, la survie sans transplantation était similaire chez les malades avec ou sans HAI associée.

Les auteurs concluent que l’existence de signes d’HAI au cours de la CBP n’influencent pas la réponse thérapeutique à l’AUDC et ne semble pas avoir d’impact pronostique à long terme. L’indication d’un traitement immunosuppresseur chez ces malades est donc remise en cause.

Cependant, les conclusions de cette étude doivent être nuancées, ne serait-ce qu’en raison du nombre relativement limité de malades.

Chazouillères et al. rappellent que l’évolution histologique dans cette situation a plus de valeur que l’évolution biologique à un temps donné, notamment parce que l’élévation des transaminases est souvent transitoire et imprévisible au cours de l’overlap syndrome. Dans l’étude de Yoshi et al., le suivi histologique n’était que de 2 ans et l’évolution du score de fibrose n’a pas été comparée à celle des malades sans HAI associée. Par ailleurs, la mortalité des malades n’a pas été ajustée à la sévérité du stade histologique, or le taux de mortalité rapporté sous AUDC était assez élevé (40% à 7 ans) traduisant une forte proportion de malades à un stade tardif de la maladie.

En conclusion, l’overlap syndrome ne semble pas être de moins bon pronostic à court terme que la CBP pure, mais l’histoire naturelle à long terme de cette forme particulière de la maladie reste à caractériser. En l’absence de telles données, il paraît toujours raisonnable de proposer une corticothérapie aux malades ayant tous les critères diagnostiques d’HAI associée à la CBP.