Les symptômes de la Cholangite Biliaire Primitive (CBP)

En général, la maladie est diagnostiquée à un stade asymptomatique.

La fatigue ou le prurit (démangeaisons) peuvent être présents ou apparaître au cours de la maladie, de manière plus ou moins sévère.

Une majorité des malades se sentent fatigués, et ont souvent des difficultés pour expliquer cet état à leur entourage puisque la maladie n’est pas visible. Actuellement il n’y a pas de solution médicale acceptable visant à la réduire. Mieux aménager ses occupations en fonction de son état, distribuer les occupations dans les différents moments de la journée, ce sont des astuces qui aident au quotidien.
Avoir une activité physique, pratiquer un sport, sortir, profiter des bons moments, contribue à donner de l’énergie pour les moments de lassitude, fatigue, découragement.

Actuellement des traitements règlent, dans la plupart des cas, le prurit. Si jamais vous avez ce type de problème, demandez de l’aide à votre médecin spécialiste qui saura vous conseiller et indiquer des médicaments qui vous conviennent pour mieux vous soulager.

AL 20/06/2016

Les formes de la CBP

par le Professeur Raoul Poupon

Paris

Clinique

La maladie se présente sous trois formes majeures (5,6).

  1. La forme typique ou classique est caractérisée par une diminution progressive du nombre des canaux biliaires interlobulaires et le développement progressif de la fibrose conduisant à un cirrhose biliaire sur une période de 10 à 20 ans.
  2. Une seconde forme affectant environ 15% des patients est caractérisée par la présence constante ou fluctuante des signes de l’hépatite autoimmune de type 1 associées aux signes de la forme classique. Non reconnue, cette forme souvent appelée « overlap syndrome » a une évolution plus sévère, plus rapide vers la cirrhose et l’insuffisance hépatocellulaire.
  3. Une troisième forme affectant environ 5 à 10% des patients est caractérisée par une ductopénie sévère d’emblée (le » premature ductopenic variant »), des signes de cholestase majeure et une progression vers la cirrhose en moins de 5 ans.

Le diagnostic de la maladie est souvent fait actuellement à l’occasion de la découverte d’anomalies biologiques en l’absence de symptômes directement liés à la maladie. Dans la moitié des cas, fatigue et démangeaisons sont présents. Le prurit est généralement intermittent, survient le soir et la nuit. Rarement le diagnostic est porté à l’occasion d’un prurit et d’anomalies biologiques observées lors d’une grossesse et persistant après l’accouchement.

Chez certains patients le diagnostic est porté lors du bilan d’une autre maladie autoimmune.

Dans 5 à 10 % des cas le diagnostic est porté devant des signes de cirrhose compensée voire décompensée.

Au cours du « premature ductopenic variant », le prurit est quasi constant, invalidant d’emblée. L’ictère est fréquent. Hyperpigmentation et xanthomes sont habituels.

Dans la forme associée aux stigmates de l’hépatite autoimmune le diagnostic peut être porté devant un tableau d’hépatite aiguë cytolytique.

Les signes biologiques de la forme classique associent des signes de cholestase anictérique prédominants alors que les signes de cytolyse sont modérés. Dans la forme ductopénique, les signes de cholestase sont monstrueux, l’hypercholesterolémie considérable portant à la fois sur les HDL et LDL, pouvant atteindre des valeurs dépassant 50 mmol/l. Au cours de l’overlap syndrome, aux signes de cholestase s’ajoutent les signes de cytolyse et l’augmentation marquée des IgG. Quelle que soit la forme, les IgM sériques sont habituellement élevées pouvant atteindre des valeurs supérieures à 10 g/l. Les meilleurs signes de fibrose extensive sont la thrombopénie (<150 000/microl), l’hypergammaglobulinémie polyclonale et l’hyperbilirubinémie(>34 micromol/l). La baisse des taux de prothrombine et de l’albuminémie surviennent généralement en phase tardive.

Diagnostic

Le diagnostic de CBP est généralement facile. Il est basé sur les trois critères suivants :

  1. présence d’anomalies biologiques portant préférentiellement sur l’activité sérique des phosphatases alcalines et des gammaglutamyltranspeptidases ;
  2. présence d’AMA de type M2 en immunofluorescence indirecte (titre > 1/40) confirmé par ELISA ou western blot ;
  3. présence de lésion de cholangite destructrice lymphocytaire à l’histologie.

Les critères 1 et 2 ou 3 suffisent, compte tenu de la spécificité diagnostique des AMA de type 2 et de la cholangite destructrice non suppurative. Les patients ayant des tests hépatiques normaux et des AMA sont à risque de développement ultérieur de la maladie. Les patients ayant des tests biochimiques hépatiques anormaux, des AMA absents et pas de lésions de cholangite destructrice ont très probablement une CBP si l’histologie révèle l’existence d’une ductopénie et une inflammation portale lymphoplasmocytaire. Dans cette situation, le diagnostic est conforté par la présence  d’anticorps antinucléaire anti GP-210, nucléoporine 62 ou sp100. La cholangite destructrice lymphocytaire bien que hautement suggestive de CBP n’est cependant pas pathognomonique. Elle peut être en effet observée au cours de l’hépatite autoimmune, de la cholangite sclérosante et des hépatites C et E.

Evaluation du patient

Les infections, en particulier urinaires, le tabagisme sont deux facteurs de risque de la maladie. Les infections doivent être traitées ou prévenues, l’exposition au tabac supprimée.

Environ 20 % des patients présentent ou présenteront une autre maladie autoimmune, les plus fréquentes étant l’hépatite autoimmune, le syndrome CREST et les dysthyroïdies. L’intolérance au gluten bien que rare doit être systématiquement évoquée compte tenu des effets bénéfiques du régime sans gluten.

Les parents de premier degré sont à risque de développement de la maladie et de ce fait doivent en être informés et éventuellement investigués.

Une étape importante est l’évaluation de la sévérité potentielle de la maladie.

Existe-t-il des signes suggérant une cirrhose ou une hypertension portale ? Oui, s’il existe un foie ferme, une splénomégalie, une thrombopénie, une bilirubinémie >34 micromol/l. Chez ces patients, la recherche de varices oesophagienne est impérative et le traitement mis en oeuvre. Tous les patients atteints de cirrhose sont à risque de développement de carcinome hépatocellulaire et de ce fait doivent être dépistés par les techniques d’imagerie.

Existe-t-il des signes de mauvais pronostic ou de mauvaise réponse à l’AUDC ? Les patients présentant un ou plusieurs caractéristiques du « premature ductopenic variant » ne répondent pas ou seulement transitoirement au traitement médical et doivent être informés de la nécessité à court ou moyen terme de la nécessité de la transplantation hépatique. Existe-t’ il des signes d’hépatite autoimmune de type 1 associée ? Les principaux arguments sont outre l’élévation marquée et fluctuante de l’activité sérique des transaminases, l’élévation des concentations sanguines des IgG (>20 g/l), la présence d’anticorps antiactine ou SLA, l’existence à l’histologie d’une hépatite d’interface lymphoplasmocytaire significative.

L’examen histologique du foie n’est souvent pas indispensable pour établir le diagnostic mais l’est pour évaluer le pronostic et le meilleur  traitement possible. Cette notion doit être expliquée au patient à chaque fois que les anomalies biologiques sont franches. Un biopsie comportant au moins 10 espaces porte doit être obtenue. Les lésions élémentaires doivent être quantifiées, degré de fibrose, sévérité de l’activité nécroticoinflammatoire, de la ductopénie en s’aidant du marquage immunohistochimique par les antcytokératines, intensité de la « biliary piecemeal necrosis » et de la prolifération ductulaire. Une hyperplasie nodulaire régénérative est quelque fois présente témoignant des lésions vasculaires portales par l’infiltrat inflammatoire. Cette lésion annonce généralement le développement d’une cirrhose.

L’espérance de vie des patients étant maintenant peu différente de celle d’une population normale, l’hypercholestérolémie présente chez environ 30% des patients et son risque cardiovasclaire doit être pris en charge selon les règles habituelles. L’ostéoporose et l’ostéopénie si fréquentes dans cette tranche d’âge de la femme doit être quantifiée et traitée selon les règles habituelles.

Références

  1. Primary biliary cirrhosis : A 2010 update. Journal of Hepatology. 2010, 52,745-758.
  2. Selmi C, Invernizzi P, Zuin M, Podda M, Gershwin ME. Genetics and geoepidemiology of primary biliary cirrhosis. Seminars in  liver disease        2005,25,265-280.
  3. Poupon R, Ping C, Chretien Y, et al. Genetic factors of susceptibility and severity in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 2008,49:1038-45.
  4. Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, Gold EB, Watnik M, Utts J, Lindor KD, et al. Risk factors and comorbidities in primary biliary cirrhosis: a controlled interview-based study of 1032 patients. Hepatology 2005;42:1194-1202.
  5. Poupon R. Autoimmune overlapping syndromes. Clin Liver Dis 2003;7:865-878.
  6. Vleggaar FP, van Buuren HR, Zondervan PE, ten Kate FJ, Hop WC. Jaundice in non-cirrhotic primary biliary cirrhosis: the premature ductopenic variant. Gut 2001;49:276-281.
  7. Corpechot C, Carrat F, Poupon R, Poupon RE. Primary biliary cirrhosis: incidence and predictive factors of cirrhosis development in ursodiol-treated patients. Gastroenterology 2002;122:652-658.
  8. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon RE, Poupon R. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on the natural course of primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 2005;128:297-303.
  9. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on liver fibrosis progression in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2000;32:1196-1199.
  10. Parès A, Caballeria L, Rodes J, Bruguera M, Rodrigo L, Garcia-Plaza A, Berenguer J, et al. Long-term effects of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis: results of a double-blind controlled multicentric trial. UDCA-Cooperative Group from the Spanish Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2000;32:561-566.
  11. Angulo P, Batts KP, Therneau TM, Jorgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. Long-term ursodeoxycholic acid delays histological progression in primary biliary cirrhosis. Hepatology 1999;29:644-647.
  12. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Combined analysis of the effect of treatment with ursodeoxycholic acid on histologic progression in primary biliary cirrhosis. J Hepatol 2003;39:12-16.
  13. Poupon RE, Lindor KD, Cauch-Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. Combined analysis of randomized controlled trials of ursodeoxycholic acid in primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1997;113:884-890.
  14. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. Ten-year survival in ursodeoxycholic acid-treated patients with primary biliary cirrhosis. The UDCA-PBC Study Group. Hepatology 1999;29:1668-1671.
  15. Parès A, Caballeria L, Rodes J. Excellent long-term survival in patients with primary biliary cirrhosis and biochemical response to ursodeoxycholic acid. Gastroenterology 2006;130:715-720.
  16. ter Borg PC, Schalm SW, Hansen BE, van Buuren HR. Prognosis of ursodeoxycholic acid-treated patients with primary biliary cirrhosis. Results of a 10-yr cohort study involving 297 patients. Am J Gastroenterol 2006;101:2044-2050.
  17. Corpechot C, Abenaboli L, Rabahi N, Chrétien Y, Johanet C, Chazouilleres O, Poupon R. Biochemical response to ursodeoxycholic acid and long-term prognosis in primary biliary cirrhosis. Hepatology 2008;48,871-877.
  18. Leuschner M, Guldutuna S, You T, Hubner K, Bhatti S, Leuschner U. Ursodeoxycholic acid and prednisolone versus ursodeoxycholic acid and placebo in the treatment of early stages of primary biliary cirrhosis. J Hepatol 1996;25:49-57.
  19. Leuschner M, Maier KP, Schlichting J, Strahl S, Herrmann G, Dahm HH, Ackermann H, et al. Oral budesonide and ursodeoxycholic acid for treatment of primary biliary cirrhosis: results of a prospective double-blind trial. Gastroenterology 1999;117:918-925.
  20. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen AL, Nurmi H, Pikkarainen P, Nuutinen H, Farkkila M. Budesonide combined with UDCA to improve liver histology in primary biliary cirrhosis: a three-year randomized trial. Hepatology 2005;41:747-752.
  21. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. A prospective trial of colchicine and methotrexate in the treatment of primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1999;117:1173-1180.
  22. Kaplan MM, Cheng S, Price LL, Bonis PA. A randomized controlled trial of colchicine plus ursodiol versus methotrexate plus ursodiol in primary biliary cirrhosis: ten-year results. Hepatology 2004;39:915-923.
  23. Jacoby A, Rannard A, Buck D, Bhala N, Newton JL, James OF, Jones DE. Development, validation, and evaluation of the PBC-40, a disease specific health related quality of life measure for primary biliary cirrhosis. Gut 2005;54:1622-1629.
  24. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. Quality of life in patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology 2004;40:489-494.
  25. Newton JL, Gibson GJ, Tomlinson M, Wilton K, Jones D. Fatigue in primary biliary cirrhosis is associated with excessive daytime somnolence. Hepatology 2006;44:91-98.
  26. Kaplan MM, Bonis PA. Modafinil for the treatment of fatigue in primary biliary cirrhosis. Ann Intern Med 2005;143:546-547.
  27. Jones DE, Newton JL. An open study of modafinil for the treatment of daytime somnolence and fatigue in primary biliary cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:471-476.

Raoul Poupon – Mars 2012